重庆市医疗保障局文件
渝医保发〔2020〕68号
| |
重庆市医疗保障局
关于调整基本医疗保险“精神类”门诊
特殊疾病等有关事宜的通知
各区县（自治县）医疗保障局，两江新区社会保障局，高新区政务服务和社会事务中心，万盛经开区人力社保局：
为保障我市城镇职工基本医疗保险和城乡居民合作医疗保险参保人员的精神病类疾病医疗费用待遇，加强和规范门诊特殊疾病管理，根据《中华人民共和国精神卫生法》、《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，现将有关门诊特殊疾病有关事宜通知如下：
一、新增精神类疾病门诊特殊疾病病种
（一）将六种重性精神病中的分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍纳入我市基本医疗保险门诊特殊疾病范围（具体保障指南见附件1、2、3）；分裂情感障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍为居民医保门诊特殊疾病的慢性病。
（二）将阿尔茨海默病纳入我市基本医疗保险门诊特殊疾病范围（具体保障指南见附件4），阿尔茨海默病为居民医保门诊特殊疾病的重大疾病。
（三）报销比例
1、重性精神病：参保人在门诊发生的医保范围内的费用按项目进行结算，职工医保门诊统筹基金报销比例为80%；居民医保按照门诊特殊疾病中慢性病的报销比例执行。
2、阿尔茨海默病：实行年度限额结算，一个自然年度基金支付限额为6000元，参保人员当年新增特病不足一年的，报销限额按月计算。职工医保门诊统筹基金报销比例为80%；居民医保按照门诊特殊疾病中重大疾病的报销比例执行。
二、调整部分病种保障范围
调整门诊特殊疾病病种“恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗”的保障范围，将符合临床诊疗规范的“磁共振扫描（项目编码：2102XXXXX）”类检查按医保属性纳入保障范畴；各医保定点医疗机构要因病施治、因病施检，做好参保人门诊病历的记录，确保合理诊疗，确保患者正常享受门诊特殊疾病待遇。
三、医保电子凭证
医保经办机构应进一步完善医保信息系统，充分利用医保电子凭证；对于不会应用电子凭证的参保人群，仍可办理医保门诊特殊疾病证。
四、本通知从2020年12月1日起执行。
重庆市医疗保障局
2020年11月20日
（此件公开发布）
附件1
“分裂情感性精神障碍”门诊特殊疾病
医疗保障指南
一、诊断准入标准
符合CCMD-3诊断标准：
（一）有典型的抑郁或躁狂症状，同时具有精神病性症状，且两种症状同时存在，同样突出。
（二）病程间歇性发作，症状缓解后间歇期无明显功能缺陷。
（三）起病较急，发病可存在应激诱因。
（四）病前性格无明显缺陷，部分病人有精神分裂症或心境障碍家病史。
二、诊疗范围
（一）治疗：抗精神病药物治疗及抗精神病药物引起不良反应的对症治疗。
（二）检查：脑电图、心电图、血常规、肝功能检查、临床疗效总量表、大体评定量表、副反应量表、简明精神病量表。
三、结算方式
项目结算
附件2
“癫痫所致精神障碍”门诊特殊疾病
医疗保障指南
一、诊断准入标准
符合CCMD-3诊断标准：
（一）癫痫史或癫痫发作的证据。
（二）呈发作性精神障碍，一般历时短暂，有不同程序意识障碍，事后不能完全回忆。
（三）持续性精神障碍，如智能障碍和人格障碍等。
二、诊疗范围
（一）治疗：
1．抗精神病药物治疗及抗精神病药物引起不良反应的对症治疗；
2．符合该诊断的抗癫痫药物治疗。
（二）检查：脑电图、心电图、血常规、肝功能检查、临床疗效总量表、大体评定量表、副反应量表、简明精神病量表。
三、结算方式
项目结算
附件3
“精神发育迟滞伴发精神障碍”门诊特疾病
医疗保障指南
一、诊断准入标准
符合CCMD-3诊断标准：
（一）智力比正常人同龄人显著低下，标准智力测评的智商<70。
（二）社会适应能力较相同文化背景的同龄人低下。
（三）起源于18岁以前。
（四）部分病人有某些特殊的体态、面容、躯体疾病以及神经系统体征。
二、诊疗范围
（一）治疗：抗精神病药物治疗及抗精神病药物引起不良反应的对症治疗。
（二）检查：脑电图、心电图、血常规、肝功能检查、临床疗效总量表、大体评定量表、副反应量表、简明精神病量表。
三、结算方式
项目结算
附件4
“阿尔茨海默病”门诊特疾病医疗保障指南
一、诊断准入标准
符合CCMD-3诊断标准：
（一）起病缓慢，病程超过六个月。
（二）有认知功能下降的主诉，客观认知功能检查证明有认知功能下降，简易精神量表（MMSE）得分：文盲≤17分，小学程度≤20分，中学以上文化程度≤26分。P300>365ms，N400>420ms。
（三）和病前相比，有日常生活能力下降的证据，日常生活能力量表（ADL）检查提示一项或多项功能下降。
（四）头颅CT或MRI提示脑萎缩。
（五）排除其它全身系统性疾病及脑部疾病所致的认知障碍。
二、诊疗范围
（一）抗精神类疾病的相关药物治疗；
（二）精神障碍相关药物治疗的并发症及不良反应的治疗；
（三）延缓认知功能障碍的药物治疗；
（四）治疗前及治疗后的相关检查。
三、结算方式
限额结算，年度支付限额：6000元。
重庆市医疗保障局办公室 |